保険給付

1. 療養の給付
2. 自家診療の給付制限
3. 第三者行為求償（交通事故等）
4. 療養費
5. 高額療養費
6. 高額介護合算療養費
7. 出産育児一時金
8. 葬祭費
9. 傷病手当金

　入院時には食材料費相当にかかる費用のうち、下表の標準負担額がかかります。残り部分は当組合が負担しています。住民税非課税世帯の方は、標準負担額減額認定証発行の申請が必要となりますので、当組合までご連絡ください。

入院時食事療養費の標準負担額表

（保険請求の制限）

　第19条　次の各号に該当する療養の費用に関する請求については、これを給付しないものとする。

　（１）組合員が、自己の所属する保険医療機関で診療を受けたとき。

　（２）組合員の世帯に属する者が、組合員の属する保険医療機関で診療を受けたとき。

　（３）前各号について交付された処方箋による調剤給付及び証明書等による療養費。

　交通事故、ケンカ、他人のペットに咬まれてケガをした場合や、飲食店での食事が原因で食中毒を起こした場合など、自分以外の第三者の行為が原因によるケガや病気の治療費は、加害者が負担するべきものです。

　これらの場合に、当組合の医療保険を使って医療機関に受診した場合は、必ず、当組合に連絡したのち「第三者行為による傷病届」を提出してください。なお、任意保険（相手を含む）で対応している場合は、提出を代行することが可能ですので、任意保険会社の担当者へ提出代行の相談をしてください。

　ただし、次の場合は適用されません。

　　・加害者からすでに治療費を受け取っているとき

　　・業務上のケガのとき

　　・酒酔い運転、無免許運転などによる交通違反でケガをしたとき

　「第三者行為によるケガや病気ではないか」、「仕事中や通勤途中のケガではないか」などを判断するため、ケガや病気の原因を文書でお尋ねさせていただくことがあります。大変お手数をおかけしますが、お尋ねがあった時は必ずご回答くださるようお願いします。

　第三者の行為が原因のケガや病気の治療で保険証を使用したにも関わらず届出がされない場合は、皆さんに納付していただく保険料で本来負担する必要がない費用を負担することになってしまいます。

　第三者行為に該当する場合は、必ず「第三者行為による傷病届」等の提出をお願いします。

　すぐに提出できないときは、事故等の状況を電話等でお知らせいただき、後日できるだけ早く提出をお願いします。

1. まずは、当組合にご連絡ください。
2. 下記の届出書類を提出してください。
3. 上記の届出を忘れていた場合でも、当組合では、診療報酬明細書（レセプト）より判断して第三者行為の疑わしき被保険者に対して確認書類を送っています。第三者が原因でない場合でも電話でその旨をご連絡ください。

　負傷の原因が交通事故の場合は、事故事実の確認と自賠責保険（共済）への請求のため、交通事故証明書も提出していただきます。証明書は、警察に事故の届け出をしていれば、自動車安全運転センターが発行します。（1通につき800円）

　申請方法は、センター事務所の窓口で直接申し込む方法と、郵便振替で申し込む方法があります。郵便振替の場合は、警察署、交番、駐在所等に備え付けてある「交通事故証明書郵便振替申込書」に必要事項を記入のうえ、最寄の郵便局で郵便振替にて申し込んでください。（別途払込手数料が必要）

　岡山県運転免許センター　TEL （0867）24-4360
　なお、交通事故証明書は、原本を提出してください。ただし、証明書の申請者が原本証明している場合は、写しでも結構です。

　高額療養費の支給を受けるには、支払時に医療機関へ「限度額適用認定証」等を提示、もしくは、医療機関が「オンライン資格確認等システム」で限度区分を確認し、その場で自己負担限度額までに抑える方法（現物払い）と、あとから保険者へ請求する方法（償還払い）の２種類があります。

※旧ただし書所得とは、総所得金額－基礎控除43万円。

※総医療費とは、保険が適用される費用の総額で、差額ベッド代や食事療養費を含みません。

※多数回該当とは、直近12ヶ月に４回以上高額療養費に該当した場合の４回目からの自己負担限度額です。

※総医療費とは、保険が適用される費用の総額で、差額ベッド代や食事療養費を含みません。

※多数回該当とは、直近12ヶ月に４回以上高額療養費に該当した場合の４回目からの自己負担限度額です。

※外来にかかる個人単位の限度額該当の高額療養費の回数は、多数該当に考慮されません。

※年間上限とは、１年間（８月～翌年７月の間）の窓口負担の合計額に対しての限度額になります。

※低所得Ⅰとは、住民税非課税世帯で、世帯の世帯が一定基準（年金収入80万円等）以下の方が対象となります。

申請に必要な書類

　「国民健康保険高額療養費支給申請書」が必要です。

　高額療養費に該当すると思われる方には、診療を受けた２～３ヶ月後、組合員あてに書類を送付します。

支給までの流れ

　①高額療養費に該当する可能性がある世帯に対して、申請書を送付します。

　②申請書に必要事項を記入して、当組合へ提出してください。

　③当組合にて審査を行い、「高額療養費支給決定通知書」を送付します。

　　・レセプト内容の疑義等により再審査となった場合は、決定金額が変わる場合があります。

　④ご指定の金融機関に送金します。

1. 毎年7月末時点で当組合に加入している被保険者である。
2. 訪問看護等の介護サービスを受けて一部負担金を支払った。
   ・高額介護サービス費等で支給した額は除きます。
3. 医療機関へ受診して一部負担金を支払った。
   ・高額療養費費等で支給した額は除きます。
   ・食事療養費、差額ベッド代、保険外診療等は含みません。
   ・70歳未満の方は医療機関単位で支払った金額が21,000円／月を越えない場合は合算対象となりません。
   ・対象年月の期間中、当組合以外の医療保険に加入していたものも合算対象となります。
4. 当組合に加入している全員の所得で算定します。
   ・「介護合算算定基準額」表より、所得区分を確認。
5. 世帯年間上限額から500円を超えた場合、超えた額が支給されます。
   ・介護保険＋医療保険の一部負担金が「介護合算算定基準額」表を超えているかを確認。
6. 超えている可能性があれば、当組合へご連絡ください！

※旧ただし書所得とは、総所得金額－43万円。

※75歳以上の組合員の方は、後期高齢者医療制度の窓口にお問合せください。

　当組合に加入する以前の健康保険が社会保険の本人で１年以上の資格取得期間がある場合、健康保険法第106条により、以前に加入されていた社会保険から出産育児一時金が給付されます。

　ただし、以前加入されていた社会保険に出産育児一時金の支給を受ける旨の意思表示をしなかった場合には、組合から出産育児一時金の支給をいたします。その際、社会保険から出産育児一時金を受け取っていない旨を証明する書類をいただくことがありますのでご了承ください。

1. 分娩機関が産科医療補償制度に加入していない場合は、488,000円となります。
2. 出産日に当組合の資格があることが条件となります。
3. 妊娠12週（84日）を超えていれば、死産・流産でも支給されます。
4. 双子を出産された場合には2名分が支給されます。
5. 当組合に加入する前の健康保険が社会保険の本人で一年以上資格があり、退職後半年以内で出産した場合は、社会保険より支給されますので出産される医療機関等へ「社会保険資格喪失証明書」を必ず提出してください。

1. 「出産育児一時金支給申請書」に必要事項を記入して必要書類も同封の上、当組合まで送付してください。
2. 当組合にて審査を行い、「出産育児一時金支給決定通知書」を送付します。
3. 指定された金融機関に送金します。

1. 「葬祭費支給決定通知書」に必要事項を記入して必要書類も同封の上、当組合まで送付してください。
2. 当組合にて審査を行い、「葬祭費支給決定通知書」を送付します。
3. 指定された金融機関に送金します。

1. 該当する被保険者に対しては、「傷病手当金支給申請書」を送付します。
2. 「傷病手当金支給申請書」の「病院が証明する欄」は、医師の証明をもらってください。
3. 「傷病手当金支給申請書」に必要事項を記入して当組合まで送付してください。
4. 当組合にて審査を行い、「傷病手当金支給決定通知書」を送付します。
5. 指定された金融機関に送金します。