概要

 高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※1)が、暦月(月の初めから終わりまで)で自己負担限度額(※2)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。さらに、最終的な自己負担額の軽減として、世帯合算(※3)多数該当(※4)といった仕組みがあります。

 

  (※1)支払った額には、入院時の食事代、差額ベット代や保険外診療代等は含みません。

  (※2)自己負担限度額は、年齢や所得によって区分されます。

  (※3)世帯合算は、入院・外来・歯科・調剤等、被保険者全員の受診分を合算することができます。

      ただし、70歳未満は、レセプト1件につき自己負担が21,000円以上のみが合算の対象となります。

  (※4)多数該当は、直近の12ヶ月間で3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目から、さらに自己負担限

      度額が引き下がります。ただし、70~74歳の場合、外来にかかる高額療養費は回数に含まれません。

 高額療養費の支給を受けるには、支払時に医療機関へ「限度額適用認定証」等を提示して、その場で自己負担限度額までにとどめる方法(現物払い)と、あとから保険者へ請求する方法(償還払い)の2種類があります。

70歳未満の自己負担限度額

 所得区分  世帯全体の所得 自己負担限度額 多数該当
旧ただし書所得が901万円超  252,600円+{(総医療費-842,000円)×1%} 140,100円
旧ただし書所得が600万円超~901万円以下  167,400円+{(総医療費-558,000円)×1%} 93,000円
旧ただし書所得が210万円超~600万円以下    80,100円+{(総医療費-267,000円)×1%} 44,400円
旧ただし書所得が210万円以下    57,600円 44,400円
住民税非課税世帯    35,400円 24,600円

※旧ただし書所得とは、総所得金額-基礎控除33万円。

※総医療費とは、保険が適用される費用の総額で、差額ベッド代や食事療養費を含みません。

※多数該当とは、直近12ヶ月に4回以上高額療養費に該当した場合の4回目からの自己負担限度額です。

70~74歳の自己負担限度額

 所得区分  世帯全体の所得 自己負担限度額 多数該当
現役並みⅢ 課税所得が690万円以上  252,600円+{(総医療費-842,000円)×1%} 140,100円
現役並みⅡ 課税所得が380万円以上  167,400円+{(総医療費-558,000円)×1%} 93,000円
現役並みⅠ 課税所得が145万円以上    80,100円+{(総医療費-267,000円)×1%} 44,400円
一般所得者 いずれにも該当しない方 外来の場合 18,000円、入院の場合 57,600円 44,400円
低所得Ⅱ 住民税非課税世帯(一定所得以上) 外来の場合  8,000円、入院の場合 24,600円 考慮なし
低所得Ⅰ 住民税非課税世帯(一定所得以下) 外来の場合  8,000円、入院の場合 15,000円 考慮なし

※総医療費とは、保険が適用される費用の総額で、差額ベッド代や食事療養費を含みません。

※多数該当とは、直近12ヶ月に4回以上高額療養費に該当した場合の4回目からの自己負担限度額です。

※外来にかかる個人単位の限度額該当の高額療養費の回数は、多数該当に考慮されません。

※年間上限とは、1年間(8月~翌年7月の間)の窓口負担の合計額に対しての限度額になります。

※低所得Ⅰとは、住民税非課税世帯で、世帯の世帯が一定基準(年金収入80万円等)以下の方が対象となります。

【現物払い】入院等で医療費が高額になり、窓口支払を一定額にとどめるには?

70歳未満で申請が必要な方

 「所得区分がア・イ・ウ・エ」の方は、「限度額適用認定証」の申請が必要です。

 「所得区分がオ」の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

 

70~74歳で申請が必要な方

 「所得区分が現役並みⅡ・Ⅰ」の方は、「限度額適用認定証」の申請が必要です。

 「所得区分が低所得Ⅱ・Ⅰ」の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

 

所得を証明する書類

 「市県民税(所得・課税・控除)証明書」等の証明書類が必要となります。

 ただし、申請書にマイナンバーを記載すれば、省略できます。

 8月診療分からを区切りとして1年ごとに更新が必要となります。

  例.令和2年8月~令和3年7月までの受診分は、令和元年中の所得(令和2年度課税証明)で判定。

 

認定証発行までの流れ

 ①希望される方は、申請書を郵送しますので当組合までご連絡ください。

 ②申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。

 ③認定証を交付しますので、医療機関等の窓口に提示してください。

【償還払い】医療機関に支払ったのち払い戻しを受けるためには?

申請に必要な書類

 「国民健康保険高額療養費支給申請書」及び「所得を証明する書類」が必要です。

 高額療養費に該当すると思われる方には、診療を受けた2~3ヶ月後、組合員あてに書類を送付します。

 

所得を証明する書類

 「市県民税(所得・課税・控除)証明書」等の証明書類が必要となります。

 ただし、申請書にマイナンバーを記載すれば省略できます。

 8月診療分からを区切りとして1年ごとに更新が必要となります。

  例.令和2年8月~令和3年7月までの受診分は、令和元年中の所得(令和2年度課税証明)で判定。

 

支給までの流れ

 ①高額療養費に該当する可能性がある世帯に対して、申請書を送付します。

 ②申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。

 ③当組合にて審査を行い、「高額療養費支給決定通知書」を送付します。

  ・レセプト内容の疑義等により再審査となった場合は、決定金額が変わる場合があります。

 ④ご指定の金融機関に送金します。